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27. Jahrgang Heft 4 April 2006

Editorial
Steffen Amann, München
Nur freiwillige Qualitätsverpflichtung bewahrt vor Zwangsmaßnahmen!


Übersichten
Peter Walther, Berlin
Die Krankenhausapotheke im Fokus der Gesundheitspolitik


Angela Ihbe-Heffinger, München, Walther Kuhn, Bonn, Daniel Sattler, Stefan Wagenpfeil, Jutta Thödtmann und Rudolf Bernard, München
Kosten-Minimierungsanalyse an deutschen Krankenhäusern

Fragestellung: Vergleich der Behandlungsmuster und der assoziierten direkten medizinischen Kosten beim Einsatz der 5-HT3-Rezeptorantagonisten Granisetron, Ondansetron und Tropisetron im Rahmen moderat emetogener Chemotherapien aus der Perspektive deutscher Krankenhäuser.

Methoden: Prospektive Beobachtungsstudie an acht deutschen Krankenhäusern unter konsekutivem Einschluss von 136 Brustkrebspatientinnen, die mit Epirubicin- und/oder Cyclophosphamid-haltigen Eintageschemotherapien behandelt wurden. Die Quantifizierung von Übelkeit und Erbrechen erfolgte über einen Zeitraum von fünf Tagen nach Applikation der Chemotherapie. Analyse und Vergleich der direkten medizinischen Kosten beinhaltete sowohl die Bezugs- und Applikationskosten der antiemetischen Prophylaxe und Therapie als auch die durch Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) im Krankenhaus induzierten Folgekosten.

Ergebnisse: Für die Prophylaxe der akuten Chemotherapie-induzierten Übelkeit und Erbrechen wurden 3 mg Granisetron, 5 mg Tropisetron oder 8 mg Ondansetron vor Beginn der Chemotherapie intravenös appliziert. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Chemotherapie erhielten 10 % der Tropisetron- und 81 % der Ondansetron-Patientinnen eine zweite, überwiegend oral applizierte prophylaktische Dosis, 30 % der Ondansetron-Patientinnen sogar eine dritte prophylaktische Dosis.

39 % der Granisetron-Patientinnen, 74 % der Tropisetron-Patientinnen und nahezu alle Ondansetron-Patientinnen erhielten zur Prophylaxe der verzögerten Form von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (Tag 2–5) einen 5-HT3-Rezeptorantagonisten in Tablettenform. Im Vergleich zur Prophylaxe der akuten Form war die Leitlinientreue für die Prophylaxe der verzögerten Form besonders schlecht ausgeprägt (71,2 % vs. 28,8 %). Die im Krankenhaus anfallenden durchschnittlichen medizinischen Kosten für das Management der akuten Form waren für Granisetron niedriger (24,9 €) als für Ondansetron (41,7 €) und Tropisetron (32,5 €). Die im klinischen Alltag erzielten Raten für die vollständige Kontrolle von Nausea und Emesis sind mit den bisher publizierten Daten vergleichbar (akutes/verzögertes Erbrechen 73–90 %/65–79 %; akute/verzögerte Übelkeit 43–56 %/22–40 %).

Schlussfolgerungen: Die vorliegenden Daten zeigen erstmals die tägliche klinische Praxis des Managements von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen an deutschen Krankenhäusern, stratifiziert nach dem Einsatz verschiedener 5-HT3-Rezeptorantagonisten. Der Einsatz von Granisetron war aus Krankenhausperspektive mit niedrigeren Kosten assoziiert als der Einsatz von Tropisetron oder Ondansetron, was einen geringeren Nachdosierungsbedarf und/oder ein höheres Maß an Leitlinientreue im Klinikalltag reflektiert. Möglicherweise sind die vorliegenden Daten ein Hinweis auf praxisrelevante Unterschiede zwischen den verschiedenen 5-HT3-Rezeptorantagonisten für einen Teil des untersuchten Patientenkollektivs. Ganz sicher aber zeigt die Untersuchung einen großen Verbesserungsbedarf bei der Umsetzung von Leitlinien in den klinischen Alltag und unterstreicht deren ökonomisches Potenzial.

Schlüsselwörter: CINV, Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen, Kosten-Minimierung, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron, 5-HT3-Rezeptorantagonisten

Treatment patterns and costs associated with the use of different 5-HT3-receptor antagonists in moderately emetogenic chemotherapy: a prospective, observational, cost-minimization analysis in German hospitals

Goals of work: This prospective, multicentre, observational study compared the mean direct medical costs of granisetron, ondansetron and tropisetron for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in German hospitals.

Patients and methods: Clinical and cost-related data were collected for 136 breast cancer patients receiving moderately emetogenic chemotherapy. Nausea and vomiting were assessed up to 5 days post-chemotherapy. Mean direct medical costs per chemotherapy cycle were quantified and compared, with antiemetic acquisition and administration costs and consequential costs taken into account.

Results: For acute CINV, i.v. prophylactic granisetron, 3 mg; tropisetron, 5 mg; or ondansetron, 8 mg were given. A second planned dose (generally oral) was given on day 1 to 10 % of tropisetron and 81 % of ondansetron patients, while a third planned dose was given to 30 % of ondansetron patients. For delayed emesis (days 2–5): 39 % of granisetron patients, 74 % of tropisetron patients and nearly all ondansetron patients received an oral 5-HT3-receptor antagonist. Antiemetic guideline adherence overall was poor in the delayed phase (28.8 %), in contrast to acute CINV (71.2 %). The mean cost to the hospital for acute antiemetic treatment was lower for granisetron (€ 24.9) than ondansetron (€ 41.7) and tropisetron (€ 32.5). Complete antiemetic control rates were similar to previously published reports (acute/delayed emesis 73–90 %/65–79 %; acute/delayed nausea 43–56 %/22–40 %).

Conclusion: This is the first prospective, observational study reflecting the clinical reality of CINV management in German hospitals stratified by the use of different 5-HT3-receptor antagonists. Granisetron was associated with lower costs than ondansetron or tropisetron for the prevention of CINV in German hospitals, which may reflect less need for redosing and/or better adherence to prescribing guidelines with granisetron. This suggests there may be therapeutic differences between the 5-HT3-receptor antagonists for some patients receiving moderately emetogenic therapy or a gap between evidence-based recommendations and prescribing in clinical practice, and indicates potential cost-savings of following treatment guidelines.

Keywords: Emesis, granisetron, ondansetron, tropisetron, cost minimization

Krankenhauspharmazie 2006;27:134–43.



Susanne Uhlenbrock und Guido Bichsel, Interlaken

Um die interdialytische Bildung von Gerinnseln in Hämodialyse-Kathetern zu vermeiden, müssen die vaskulären Zugänge nach der Hämodialyse bis zur nächsten Blutwäsche mit einer geeigneten Lösung befüllt und damit verschlossen („geblockt“) werden. Vor der nächsten Behandlung ist die Blocklösung wieder zu entfernen. Dieses Prozedere wird routinemäßig mit 1 bis 2 ml konzentrierter Heparin-Lösung (bis zu 5 000 I. E./ml) durchgeführt; allerdings kann während der Blockade Heparin von der Katheterspitze in den Blutkreislauf gelangen. Durch die kontinuierliche systemische Heparin-Belastung besteht ein erhöhtes Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT). Im Falle einer HIT Typ II ist die weitere Applikation von Heparin zur Katheter-Blockade kontraindiziert. Ein weiteres Problem bei der Behandlung von Hämodialyse-Patienten mit Venenkathetern stellen Mikroorganismen dar, die sich an der Oberfläche des Katheters festsetzen und zu Infektionen führen können. Die Kontamination des Katheter-Lumens, die darauf folgende mikrobielle Besiedlung des Katheters und die Bildung eines Biofilms wurden als größte Risikofaktoren sowohl für intraluminale Thrombosen als auch für Katheter-bedingte Infektionen identifiziert, welche häufig eine vorzeitige Entfernung des Katheters nötig machen. Alternativ zur Verwendung von Heparin-Lösung haben verschiedene Autoren die Applikation von Trinatriumcitrat-Lösung vorgeschlagen. Diese verhindert den Untersuchungen zufolge die Bildung von Gerinnseln und Biofilmen und wirkt antimikrobiell. Die Applikation von Thrombolytika und Antibiotika sowie die vorzeitige Entfernung eines Gefäß-Verweilkatheters können dadurch vermieden werden. Es wurden verschiedene Konzentrationen von Trinatriumcitrat-Lösungen erfolgreich getestet. Den Studien zufolge sind konzentrierte Lösungen von 30 bis 47 % am besten wirksam. Eine akzidentelle intravenöse Applikation gilt es wegen der starken Hyperosmolalität und der Komplexierung freier Calcium-Ionen im Blut zu vermeiden. Konzentrierte Trinatriumcitrat-Lösung steht als Handelspräparat zur Verfügung, die wässrige Lösung kann jedoch auch unproblematisch in der Eigenherstellung der Krankenhausapotheke produziert werden. Die folgende Übersichtsarbeit stellt Hintergründe und bisher durchgeführte Studien zur Katheter-Blockade mit dieser Substanz vor und will dem Krankenhausapotheker die Bewertung dieser als Medizinprodukt deklarierten, aber dennoch hochwirksamen Lösung erleichtern.

Schlüsselwörter: Trinatriumcitrat, Blocklösung, vaskulärer Zugang, Katheter-bedingte Infektion, Thrombose, Hämodialyse

Trisodium citrate as a locking solution for haemodialysis catheters

To avoid interdialytical clotting formation in haemodialysis catheters the vascular access has to be filled with a suitable locking solution after the haemodialysis to block the access until the next blood wash. Before the next treatment the locking solution has to be removed. Routinely this procedure is carried out using 1 to 2 ml of concentrated heparin solution (up to 5 000 I. U./ml), however, during the blockade heparin can run out into the blood stream. The continuous heparin load results systemically in a higher risk for developing a heparin induced thrombocytopenia (HIT). In the event of HIT type II the ongoing application of heparin for catheter locking is contraindicated.

A further problem in treating patients on haemodialysis with venous catheters are microorganisms which can adhere to the catheter’s surface and result in infections. The contamination of the catheter lumen, the following microbial contamination of the catheter and the formation of a biofilm have been recognized as the main risk factors for both intraluminal thrombosis and catheter-related bacteraemia which make an early removal of the indwelling vascular catheter often necessary.

Alternative to the use of heparin solution, several authors have suggested the application of trisodium citrate solution. According to examinations it avoids clot and biofilm formation and works antimicrobially. The application of thrombolytics and antibiotics as well as the early removal of an indwelling vascular catheter can thereby be avoided. Different concentrations of trisodium citrate solutions have been tested successfully. According to these examinations concentrated solutions of 30 to 47 % offer the optimal efficacy. Due to the strong hyperosmolality and the complexation of free calcium ions in the blood, an accidental intravenous application has to be avoided. Concentrated trisodium citrate solution is available in a commercial preparation however, the aqueous solution can be manufactured easily in the hospital pharmacy as well. The following review presents background and conducted studies to-date regarding catheter lock with this substance and hopes to facilitate the assessment of this highly effective solution as a medical device by the hospital pharmacist.

Keywords: Trisodium citrate, locking solution, vascular access, catheter-related infection, thrombosis, haemodialysis

Krankenhauspharmazie 2006;27:144–54.



Dorothea Strobach, München, für den Ausschuss Arzneimittelinformation und Kommunikation der ADKA
Antworten auf knifflige Fragen

Wie komme ich schnell, aber unter Berücksichtigung aller relevanten Daten an die korrekte Information? Diese Kernfrage der Arzneimittelinformation nach der optimalen Balance zwischen Zeitaufwand, verfügbaren Quellen und sinnvollem Ergebnis stellt sich insbesondere dann, wenn eine ausführliche Recherche erforderlich ist. Übersichten, Empfehlungen oder Spezialinformationen, die durch umfangreiche Recherchen erarbeitet wurden, sind wertvoll und für ähnliche Fragestellungen hilfreich. Einmal erarbeitete Informationen können anderen Kollegen zur Verfügung gestellt und damit ein Pool valider, gut recherchierter Antworten geschaffen werden. Ein externer Review kann für die Sicherung einer gleichbleibenden Qualität solcher Informationen dienen. Die Aminfo-Datenbank der ADKA bietet über das FAQ-Modul allen Nutzern eine Plattform für diesen Austausch und damit ein Instrument zur Qualitätssicherung und Zeitersparnis in der Arzneimittelinformation.

Schlüsselwörter: Arzneimittelinformation, frequently asked questions

Pharmaceutic FAQ: Prepared answers on difficult questions

How can I quickly collect the appropriate information while being sure to contact all relevant resources on the other hand? This essential question of drug information requires an optimal balance between time spended, available resources and an appropriate outcome and is especially important when a detailed search has to be done. Summaries, recommendations or specific information obtained in an extensive search are valuable and can be helpful for similar questions. Such information can be shared with colleagues by creating a pool of qualified answers. An external review can assure the consistent quality of these pieces of information. The FAQ-section of the drug information database ADKA-Aminfo-Datenbank offers to all users the possibility for this exchange and thereby an instrument to assure quality and save time in the field of drug information.

Keywords: Drug information, frequently asked questions

Krankenhauspharmazie 2006;27:155–7.



Bericht
Bericht von Viktoria Mönch, München
Natürliche Plasmakomponenten schützen und konservieren das Endothel von Bypassgefäßen bis zu ihrer Implantation

Gefäßsegmente, die bis zu ihrer Implantation in herkömmlichen Konservierungslösungen aufbewahrt werden, weisen häufig große intimale Läsionen bis hin zum Totalverlust des Endothels auf. Bei intraoperativer Lagerung in dem Serumderivat Biseko® bleibt die luminale Endothelauskleidung der Gefäßsegmente dagegen nahezu unbeschädigt. Subendotheliale Perizyten leisten die Initialzündung für alle relevanten hämostaseologischen Prozesse. Durch konstitutive Exprimierung von Gewebefaktor („tissue factor“) sind sie bei allen Endothelläsionen sofort bereit, im Kontakt mit Blut die Gerinnungskaskade zu aktivieren. Eine verbesserte Endothelprotektion während der Präparation und intraoperativen Lagerung der Bypass-Gefäße unter Einsatz von Biseko® könnte daher die Prognose der koronaren Prothesen deutlich verbessern.

Schlüsselwörter: Thrombose, luminale Endothelauskleidung, Endothelläsionen, Bypassoperation, Gefäßintima, Biseko®, Stenose, Perizyten

New insides into the structure and function of the vessel intima: consequences for heart bypass surgery?

Vessel segments, stored in standard conservation solutions up to the time of implantation, show frequent, large intimal lesions, and even total loss of the endothelium. In contrast, the luminal endothelial coat of vessels kept in Biseko® remains virtually undamaged. Subendothelial pericytes initiate all relevant haemostasiological processes. By virtue of their constitutive expression of tissue factor, pericytes exposed to the blood by endothelial lesions are able immediately to activate the coagulation cascade. An improved preservation of the endothelium during the preparation and intraoperative storage of the vascular grafts via application of Biseko® should therefore considerably improve the prognosis of the transplanted vessel segments.

Keywords: Thrombosis, luminal endothelial coating, endothelia lesion, vessel intima, heart bypass surgery, Biseko®, stenosis, pericytes

Krankenhauspharmazie 2006;27:158–61.



Serie
Arbeitsgemeinschaft Medikationsfehler der ADKA e.V.

In einem Entlassungsbrief wird der Wirkstoff Isosorbidmononitrat mit der Angabe eines falschen Fertigarzneimittelnamens verordnet. Es resultiert eine falsche Arzneimitteltherapie mit zusätzlichem Interaktionspotenzial.



ADKA intern
XXXI. Wissenschaftlicher Kongress Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e. V.

„Sicherheit der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus“ ist das Thema des XXXI. wissenschaftlichen Kongresses der deutschen Krankenhausapotheker.



Referiert & kommentiert
Thomas Dadder, Deutsches Netzwerk Unit-Dose (Secumed) e. V.
3. Deutsches Unit-Dose-Symposium

Am 5. und 6. Mai findet in Düsseldorf/Neuss das 3. Deutsche Unit-Dose-Symposium mit dem Titel „Meilensteine zur Verbesserung der Sicherheit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung“ statt.



Dr. Alexandra Göbel, Freiburg
Erstes bundesweites Treffen der Krankenhausapotheker zum Thema „Klinische Studien“

Auf Initiative der Apotheke des Universitätsklinikums Freiburg trafen sich am 2. Februar 2006 siebzehn Kolleginnen und Kollegen aus Krankenhausapotheken in ganz Deutschland zu einem kollegialen Erfahrungsaustausch zur Durchführung klinischer Studien.



Dr. Susanne Heinzl
Der Prozess bestimmt das Produkt

Niedermolekulare Heparine unterscheiden sich in Abhängigkeit von ihrer Herstellung in ihren pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften zum Teil beträchtlich.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Stoffwechselparameter durch Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten günstig beeinflusst

Bei den meisten Hypertonikern ist der Bluthochdruck Ausdruck eines metabolischen Syndroms. Deshalb sollte bei der Wahl des Antihypertensivums das metabolische Wirkungsprofil der Substanz berücksichtigt werden. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten beeinflussen eine Reihe von Stoffwechselparametern wie Plasmaglucosespiegel, Insulinresistenz und Lipidprofil günstig, so das Ergebnis eines von der Firma Boehringer Ingelheim veranstalteten Pressegesprächs.



Andrea Warpakowski, Itzstedt
Bessere Prognose mit Taxan-haltiger Chemotherapie plus Trastuzumab

Die zusätzliche Gabe des Antikörpers Trastuzumab zur adjuvanten Docetaxel-basierten Chemotherapie mit oder ohne Anthracyclin erhöhte bei Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium signifikant das krankheitsfreie Überleben. Dabei wirkte die Anthracyclin-freie Kombination aus Docetaxel, Carboplatin plus Trastuzumab weniger kardiotoxisch.



Hardy-Thorsten Panknin, Berlin, Prof. Dr. med. Kurt G. Naber, Straubing
Silberbeschichtete Harnwegskatheter

Ein Vorteil Silber-Hydrogel-beschichteter Katheter gilt bei postoperativen Patienten, die eine Katheterisierung über 5 bis 7 Tage benötigen, sowie bei Verbrennungspatienten als gesichert. So das Ergebnis einer Literaturanalyse.