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29. Jahrgang Heft 7 Juli 2008

Editorial
Holger Hennig, Stuttgart


Aktionsplan

Eine Kernkompetenz der Krankenhausapotheker ist die Entwicklung von Strategien zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit. Im Rahmen des vom Bundesministerium für Gesundheit veröffentlichten Aktionsplans 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland können und müssen alle Krankenhausapotheker nun ihre Kompetenz einbringen.



Kongress
Bericht von Annemarie Musch und Tanja Liebing, Stuttgart
„... wunderbare Facetten und Perspektiven“ – „ein ‚aber‘ in der Finanzierungsbereitschaft“
33. Wissenschaftlicher Kongress und Mitgliederversammlung des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e. V., Lübeck, 29. Mai bis 1. Juni 2008

Die Bereitschaft der Krankenhausapotheker, Verantwortung in der sektorübergreifenden Arzneimittelversorgung zu übernehmen, kam beim 33. Wissenschaftlichen Kongress der ADKA mit dem Thema „Die Krankenhausapotheke in der Verantwortung für die sektorübergreifende Arzneimittelversorgung“ deutlich zum Ausdruck. Prof. Dr. Irene Krämer, Mainz, schilderte die klinisch-pharmazeutische Perspektive einer sektorübergreifenden Versorgung. Sie sieht hierbei trotz der „wirklich wunderbaren Facetten und Perspektiven“ „ein ‚aber‘ in der Finanzierungsbereitschaft dieser Dienstleistungen“. Umso wichtiger ist daher sicherlich der Aufruf von Dr. Steffen Amann, München, zu einer pragmatischen Vorgehensweise, nämlich zunächst „bei den Patienten anzufangen, bei denen es möglich ist“. In seinem Festvortrag zur Arzneimittelversorgung an den Schnittstellen in europäischen Nachbarländern stellte er klar heraus, dass eine Weiterentwicklung dann idealerweise ein Lernen mit den europäischen Nachbarn ist. Die Perspektive anderer an der sektorübergreifenden Arzneimittelversorgung Beteiligter wurde von kompetenten Referenten in weiteren Vorträgen vorgestellt. Das wissenschaftliche Programm umfasste außerdem Kurzvorträge, Poster, eine Poster-Rallye, Symposien und Workshops. Dr. Jochen Schnurrer, Hildesheim, wurde mit der ADKA-Ehrennadel ausgezeichnet.



Übersichten
Jürgen Barth, Essen

Nach der Einführung der monoklonalen Antikörper Ende des letzten Jahrhunderts ist die onkologische Therapie seit einigen Jahren um niedermolekulare Kinasehemmstoffe bereichert worden. Diesen „kleinen Molekülen“ wird hochgradige Spezifität und Selektivität gegen Tumoren bei fehlender Toxizität auf gesundes Gewebe unterstellt. In diesem Zusammenhang wurde der Begriff der „zielgerichteten Therapie“ geschaffen. Dieser Beitrag analysiert diese Begrifflichkeit und zeigt auf, dass die unterstellten Eigenschaften so nicht zutreffen. Anhand ausgewählter Toxizitäten inklusive der KMR-Eigenschaften (KMR = karzinogen/mutagen/reproduktionstoxisch) zeigt sich, dass auch diese Therapien nicht hochgradig zielgerichtet und selektiv sind. Neue Wirkungsmechanismen sind mit diesen neuen Molekülen zwar hinzugekommen, aber nicht zuletzt wegen ihres KMR-Profils sollten auch diese Arzneistoffe zu den Zytostatika gerechnet werden.

Schlüsselwörter: Molekular zielgerichtete Therapie, niedermolekulare Kinaseinhibitoren, KMR-Eigenschaften, zielgerichtete Toxizität.

Molecular targeted therapy – does it really exist?

After the approval of monoclonal antibodies at the end of the last century, oncology therapeutics have been enriched by low molecular kinase inhibitors. These "small molecules" are presumed to be highly specific and selective for tumour tissue, while toxicity to normal tissue is absent. In this context the term "targeted therapy" came into being. In this issue, the term targeted therapy is analyzed and it is highlighted, that the presumed qualities do not apply. By means of selected toxicities, including cmr-characteristics (cmr = carcinogenic/mutagenic/reproduction toxicity), it is shown, that these therapies are not highly targeted and selective. New mechanisms of action were added by the new substances, however last but not least because of their cmr-profile, the new small molecules should be regarded as "real" cytotoxics.

Keywords: Molecular targeted therapy, small molecular kinase inhibitors, cmr-characteristics, targeted toxicity

Krankenhauspharmazie 2008;29:288-301.



Dieter Kaag, Heidelberg
Vergleichende Dosisberechnung: Cockcroft-Gault- und Modification-of-Diet-in-Renal-Disease(MDRD)-Formel

Im klinisch-onkologischen Alltag erfolgt die Dosierung von Carboplatin heutzutage meist nach der AUC (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) mithilfe der Calvert-Formel und der Abschätzung der Nierenfunktion mit der Cockcroft-Gault-Gleichung. Die Modification-of-Diet-in-Renal-Disease(MDRD)-Formel, die schon heute zur Nierenfunktionsbestimmung bei nicht-onkologischen Patienten zunehmend etabliert ist, könnte der Cockcroft-Gault-Formel in Zukunft auch in der Onkologie Konkurrenz machen. Um die Auswirkungen der Anwendung der verschiedenen Formeln zur Dosisberechnung bei Tumorpatienten zu untersuchen, wurden die Dosierungen von 361 Bronchialkarzinom-Patienten, die eine Carboplatin-haltige Therapie mit einer Ziel-AUC von 5 mg/ml x min erhalten hatten, retrospektiv mit der 4-Variablen MDRD(4-v-MDRD)-Formel neu berechnet und mit der Berechnung nach Cockcroft-Gault verglichen.

Der Vergleich ergab für die Gesamtgruppe der Patienten keinen signifikanten Unterschied und nahezu identische Mittelwerte (597 mg nach 4-v-MDRD, 602 mg nach Cockcroft-Gault). Männliche Patienten hätten jedoch mit der MDRD-Formel signifikant mehr Carboplatin erhalten (608 mg vs. 594 mg), wohingegen die Dosis bei Frauen signifikant niedriger gewesen wäre (572 mg vs. 620 mg). Männer mit einem Body-Mass-Index (BMI) > 30 oder einem Serumcreatininwert ≥ 1,3 mg/dl hätten mit der 4-v-MDRD-Formel eine deutlich geringere Dosis, Männer mit einem BMI zwischen 25 und 30 oder einem Serumcreatininwert zwischen 0,8 und 1,3 mg/dl die gleiche und Männer mit einem BMI ≤ 25 oder einem Serumcreatininwert < 0,8 mg/dl eine signifikant höhere Dosis erhalten verglichen mit der Cockcroft-Gault-Berechnung. Die mit der 4-v-MDRD-Formel errechnete Dosis war bei Frauen mit einem BMI > 25 oder einem Serumcreatininwert < 1,3 mg/dl erheblich niedriger, bei Frauen mit einem BMI ≤ 25 in etwa gleich und bei Frauen mit einem BMI < 20 größer als nach der Cockcroft-Gault-Methode.

Der Vergleich mit Literaturdaten lässt einen Ersatz der Cockcroft-Gault-Gleichung durch die 4-v-MDRD-Gleichung zumindest für bestimmte Patientengruppen möglich erscheinen, ist aber mangels entsprechender Vergleichsdaten noch schwierig zu beurteilen. Somit kann gesagt werden, dass die 4-v-MDRD-Formel zwar für den Einsatz bei onkologischen Patienten interessant ist, jedoch ihre Übernahme zur Dosisberechnung von Carboplatin noch eingehend untersucht werden muss.

Schlüsselwörter: Zytostatika, Dosierung, Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease, Nierenfunktion

Carboplatin dosing: Comparison of dose calculation using the Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formulae

In oncology practice nowadays the dose of carboplatin is determined mostly with the Calvert's formula containing the Cockcroft-Gault formula to calculate renal function to reach a certain target area under concentration time curve (AUC). The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula which is increasingly used for non-oncology patients possibly will compete with the Cockcroft-Gault formula in future in the area of oncology as well. To evaluate the performance of both formulae for the dosing of carboplatin in 361 tumor patients (target AUC of 5 mg/ml x min) the calculation according to Cockcroft-Gault was compared retrospectively with a re-calculation according to the 4 variables MDRD (4-v MDRD) formula.

The comparison resulted in a non-significant difference and nearly identical means (602 mg Cockcroft-Gault, 597 mg MDRD) for the whole patient population. Male patients would have received a significantly higher dose with the MDRD calculation (608 mg vs. 594 mg according to Cockcroft-Gault) while the dose for female patients would have been significantly lower (572 mg with MDRD vs. 620 mg with Cockcroft-Gault). Men with a BMI > 30 or a serum creatinine value > 1,3 mg/dl would have received a significantly lower dose, men with a BMI between 25 and 30 or a serum creatinine value between 0,8 and 1,3 mg/dl the same dose and men with a BMI ≤ 25 or a serum creatinine value < 0,8 mg/dl a significantly higher dose of carboplatin with the 4-v MDRD equation compared to the Cockcroft-Gault formula. The dosage for women with a BMI > 25 or a serum creatinine value < 1,3 mg/dl would have been considerably lower with the 4-v MDRD equation, women with a BMI ≤ 25 would have received a similar dose with either calculation.

A comparison to literature data seems to make the substitution of the 4-v MDRD formula for the Cockcroft-Gault equation at least for certain groups of patients feasible. However this is difficult to assess as sufficient data are not available yet.

In conclusion the 4-v MDRD equation is an interesting new formula to calculate glomerular filtration rate with possible application in oncology but its adoption for dosing of carboplatin in tumor patients has to be evaluated further.

Keywords: cytostatic drugs, dosing, cockcroft-gault, modification of diet in renal disease, renal function

Krankenhauspharmazie 2008;29:303–9.



Bericht
Dirk Keiner, Suhl

Vom 11. bis 12. Oktober 2007 trafen sich traditionsgemäß in Straßburg fast 200 Kollegen zu einem Erfahrungsaustausch rund um das Thema Arzneimittelsicherheit und Klinische Pharmazie in der International Space University (ISU). Unter den Teilnehmern waren 50 Krankenhausapotheker aus Deutschland, aber auch Kollegen aus der Schweiz.

Krankenhauspharmazie 2008;29:310–2.



Serie

Bei der Akutaufnahme eines 89-jährigen Patienten wurden die Medikamente für den stationären Aufenthalt auf Präparate der Hausliste umgestellt. Da die Äquivalenzdosierungen innerhalb der Wirkstoffgruppe der CSE-Hemmer nicht beachtet wurden, kam es zu einem starken Anstieg der Leberwerte. Zusätzlich erhielt der Patient Erythromycin, einen Inhibitor des Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyms 3A4, wodurch es zu einem weiteren Anstieg der Konzentration des verabreichten CSE-Hemmers und damit zu einer weiteren Erhöhung der Leberwerte kam.



ADKA intern
Dr. Swantje Eisend, Kiel

Der Bericht über das Unit-Dose-Anwendertreffen 2007 gibt in den fünf Abschnitten Einleitung, Neuigkeiten, Berichte der Teilnehmer, digitale Patientenakte und Strategieentwicklung zu Schüttwaren einen Überblick über Inhalte und Verlauf der Veranstaltung.

Im Abschnitt „Was gibt es Neues aus der AG?“ wird die personelle Struktur und die Aufgabenverteilung innerhalb der Arbeitsgemeinschaft Unit-Dose dargestellt.

Einige Teilnehmer berichteten zum Thema Unit-Dose über aktuelle Projekte in ihren Krankenhausapotheken.

Aus der Krankenhausapotheke Gummersbach berichteten Apotheker Lars Lemmer und Apothekerin Heidrun Oberlies über die Einführung und Entwicklung der digitalen Patientenakte in Gummersbach, deren Umsetzung einen Stand erreicht hat, der es erlaubt neben den pflegerischen Tätigkeiten auch die umfangreichen anderen Patientendaten elektronisch zu dokumentieren. Als Nahziel definieren die beiden die Einbindung der Unit-Dose-Daten in dieses System.

Weitere aktuelle Tagesordnungspunkte waren das Thema Schüttware und die Einführung eines Workshops „Interaktionen“ bei dem nächsten jährlichen Symposium.



Referiert & kommentiert
Dr. Brigitta Schreiber, München
Neue Trends bei der Behandlung des Mammakarzinoms und Stellenwert der Bluttransfusion bei Chemotherapie-Patienten

Zum 16. Mal trafen sich am 11. März 2008 die onkologisch tätigen Krankenhausapotheker sowie die pharmazeutisch-technischen Assistenten aus dem Münchner Raum zu ihrem Stammtisch. Das Treffen fand mit freundlicher Unterstützung der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH statt.



Dr. Claudia Bruhn, Berlin
Vorteil durch „Switch” auf Exemestan

Bei postmenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom ist die Anti-Hormontherapie mit Tamoxifen (Nolvadex®) oder Aromatasehemmern eine der wichtigsten adjuvanten Maßnahmen. Zum Einsatz des irreversiblen Aromatasehemmers Exemestan (Aromasin®) gibt es aktuelle Daten aus der Phase-III-Studie IES (Intergroup Exemestane Study), die einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Tamoxifen-Behandlung zeigen. Diese Daten wurden auf einem von der Firma Pfizer veranstalteten Satellitensymposium beim 28. Deutschen Krebskongress in Berlin im Februar 2008 vorgestellt.



Andrea Warpakowski, Itzstedt
Dreierkombination mit Docetaxel gilt als ein neuer Standard

Die aktuellen Leitlinien der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) zum Management gastroösophagealer Karzinome empfehlen die Dreierkombination aus Docetaxel, Cisplatin und Fluorouracil (DCF) in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms als „ein neues Referenzregime“. Nun gilt es, Docetaxel in Erstlinientherapieregime zu integrieren und die Toxizität noch weiter zu verbessern, ohne dass die Wirksamkeit sich verringert. Aktuelle Daten wurden auf einem von der Firma Sanofi-Aventis im Rahmen des 28. Deutschen Krebskongresses veranstalteten Satellitensymposium in Berlin im Februar 2008 vorgestellt.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Gute Wirkung bei Patienten mit Haut- und Weichgewebeinfektionen

Ceftobiprol ist ein neues Cephalosporin, das sich durch ein sehr breites Wirkungsspektrum auszeichnet. Es wirkt sowohl gegen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA) als auch gegen Pseudomonas aeruginosa. Daten von zwei Phase-III-Studien zeigen eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit Haut- und Weichgewebeinfektionen.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Carbapenem mit langer Halbwertszeit

Das bei der EMEA zur Zulassung eingereichte Carbapenem-Antibiotikum Doripenem zeichnet sich durch ein breites Wirkungsspektrum aus, es wirkt gegen grampositive und gramnegative – auch nosokomiale und ansonsten multiresistente – Erreger. Es erwies sich in klinischen Studien als wirksam bei Patienten mit komplizierten Harnwegsinfektionen, einschließlich Pyelonephritis, komplizierten intraabdominalen Infektionen und nosokomialer Pneumonie, einschließlich Beatmungs-assoziierter Pneumonie.



Dr. Tanja Saußele, Stuttgart
Einzelgabe von rekombinantem Faktor VIIa zur Behandlung von Blutungen

Der rekombinante aktivierte Faktor VII (Eptacog alfa, NovoSeven®) ist seit März 2007 auch als Einzelgaberegime zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Blutungen bei Hämophilie-Patienten mit Hemmkörpern zugelassen. In klinischen Studien wurde nun belegt, dass diese Einzelgabe gleiche Wirksamkeit und Sicherheit wie das Mehrfachdosisregime bietet.



Hardy-Thorsten Panknin, Berlin
Klinischer Vorteil durch Zeolith-Silber-Beschichtung?

Zentrale Venenkatheter können bereits nach einem Tag mit verschiedenen Mikroorgansimen besiedelt sein. In einer englischen Studie wurde die Erregerbesiedelung eines Katheters mit einer Silber- Zeolith-Beschichtung mit der eines Standardkatheters verglichen. Der beschichtete Katheter wies eine signifikant geringere Erregerbesiedelung auf. Die Septikämie-Rate bei den Patienten unterschied sich jedoch nicht.



Hardy-Thorsten Panknin, Berlin
Erfahrungen mit einem von Pflegekräften verantworteten Behandlungsprogramm

In einer US-amerikanischen Studie mit Patienten auf einer Intensivstation wurde eine intensivierte Insulintherapie durchgeführt, um die Blutzuckerkonzentration auf einen zuvor definierten Normwert einzustellen. Hierbei führten geschulte Pflegekräfte stündliche Blutzuckerkontrollen durch und verabreichten die entsprechenden Insulinmengen eingenverantwortlich anhand eines zuvor erstellten Algorithmus. Auf diese Weise konnten die Blutzuckerkonzentrationen der Patienten effektiv gesenkt werden.