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39. Jahrgang Heft 9 September 2018

Der Herausgeber interviewt
Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Berlin


Originalarbeit
Hannah Walz-Jung, Mainz, Wolfgang Kamin, Hamm, und Irene Krämer, Mainz

Hintergrund: Die Inhalation von Arzneimitteln erfolgt bei Kindern häufig mit Verneblungsgeräten. Die Auswahl eines geeigneten Verneblers ist für den Behandlungserfolg entscheidend. Als Auswahlkriterien eignen sich die Menge und Qualität der erzeugten Aerosole. Methoden: Die Aerosolperformance von fünf Druckluftverneblern (davon zwei speziell für die Behandlung von Kindern entwickelt) wurde in zwei Simulationsmodellen untersucht. Dazu wurden mit einem Atemzugsimulator das Atemverhalten von Kindern simuliert und unter standardisierten Bedingungen ausgewählte Kennzahlen (u. a. Total Output Rate [TOR] und Drug Delivery Rate [DDR]) zur Verneblung von Salbutamol über vier Minuten erhoben (n = 6 Verneblungen). Die resultierende Menge Salbutamol auf dem Inspirations- und Exspirationsfilter, im Verbindungsstück und im Verneblergefäß wurde mittels HPLC bestimmt. Die Partikelgrößenverteilung der Aerosole (Feinpartikelfraktion [FPF]  5 µm,  3,3 µm und  2 µm) wurde mittels Kaskadenimpaktion bei jeweils vier Verneblungen gemessen. Ergebnisse: Die Abgaberaten im Atemzugmodell und die Partikelgrößenverteilungen der produzierten Aerosole im Impaktormodell waren bei den fünf ausgewählten Druckluftverneblern unterschiedlich. Die DDR innerhalb der ersten vier Minuten betrug minimal 28 µg/min und maximal 80 µg/min. Bei den beiden speziell für Kinder vorgesehenen Geräten wurden die feinsten Aerosole gefunden. Die aus der DDR und dem Feinpartikelanteil  5 µm berechnete voraussichtliche intrapulmonal deponierte Wirkstoffmenge pro Zeit (Respirable Drug Delivery Rate [RDDR]) variierte abhängig vom Gerätetyp zwischen 15 µg/min und 54 µg/min. Dies entspricht einer potenziell intrapulmonal deponierten Wirkstoffmenge von minimal 60 µg und maximal 216 µg Salbutamol. Schlussfolgerungen: Die auf dem Markt befindlichen Druckluftvernebler liefern bei simulierter Verneblung von Salbutamol mit kindertypischem Atemmanöver unterschiedlich hohe Abgaberaten der Aerosole und unterschiedliche Partikelgrößenverteilungen. Generell führt die Verwendung der TOR zur Dosisabschätzung zu einer Überschätzung der für den Patienten verfügbaren Dosis. Eine belastbare Entscheidungsbasis für die Geräteauswahl zur Anwendung bei Kindern resultiert aus der Kombination der DDR und der FPF in Form der RDDR. Dabei erwiesen sich die als spezifisch für Kinder deklarierten Druckluftvernebler als am geeignetsten. Die Untersuchungsergebnisse können zur Optimierung der Behandlungseffektivität genutzt werden, indem ein Vernebler mit einer hohen RDDR und damit einer hohen intrapulmonalen Deposition gewählt wird.

Schlüsselwörter: Verneblervergleich, Aerosoloutput, Aerosolcharakteristik, Kinder

Krankenhauspharmazie 2018;39:379–89.

Investigation of aerosol characteristics of selected jet nebulizers while simulating the nebulization of salbutamol in paediatric patients

Background: Inhalation therapy in children is in general based on nebulization. Choosing the right nebulizer for an individual patient can be crucial for a successful aerosol therapy and thus, knowledge of health care professionals about the aerosol performance, i. e. drug output parameters and aerosol characteristics, of available nebulizers is very important.

Methods: We studied the aerosol performance of five commercially available jet nebulizers (two especially designed for children) from PARI, MPV, Omron und PHILmed/3A Pharma in two in-vitro models simulating the inhalation of albuterol (Sultanol forte® inhalation solution 2.5 mg/2.5 ml; GSK) over four minutes nebulization time. With a PARI Compas II breath simulator, mimicking the breathing pattern of a ten year old child, the total output rates (TOR) and the drug delivery rates (DDR) to the inspiration filter and the expiration filter as well as the amounts in the connector device and in the nebulizer vessel were assessed (n = 6 nebulizations). Drug substance amounts were measured by HPLC. Further, the aerodynamic particle size distribution (fine particle fraction ≤ 5 µm, ≤ 3.3 µm, and ≤ 2 µm) of the generated aerosols was determined via cascade impaction (Next Generation Impactor Ph. Eur. 9.0, Copley Scientific; n = 4 nebulizations).

Results: We found substantial differences in drug output and particle size distribution between the five jet nebulizers. On average, DDR over four minutes varied between minimal 28 µg (MIDINEB) to maximal 80 µg (LC Sprint) per minute. Analyses of fine particle fractions (FPF) yielded the highest values in nebulizers especially designed for children (LC Sprint and Calimero). Combining the DDR from the breath simulation tests with the results of cascade impaction, i. e. FPF ≤ 5 µm, we calculated the respirable drug delivery rate (RDDR). Values differed between 15 µg (MIDINEB) and 54 µg (LC Sprint) per minute. During 4 minutes inhalation this equates to 60 µg and 216 µg albuterol potentially delivered to the pediatric patient’s lung.

Conclusion: Currently available jet nebulizers tested in two in vitro simulation models with albuterol differ considerably in aerosol performance (DDR and FPF). Using only the TOR for dose calculation overestimates the drug dose delivered to the lung. An authoritative forecast of the drug dose delivered to the lung results from the combination of DDR and FPF. Hence, the resulting RDDR is a helpful parameter for health care professionals needing to choose a suitable inhaler for a pediatric patient. Our results indicate that jet nebulizers designed especially for children (LC Sprint and Calimero) are advantageous and therefore contribute to a more effective inhalation therapy in pediatric patients.

Key words: nebulizer, drug output, aerosol characteristics, children



Leonie Schuhmann, Leipzig
Ein Modell

Das Fluidmanagement bei Patienten der pädiatrischen Intensivstation stellt Ärzte und Pflegekräfte regelmäßig vor große Herausforderungen, da das Körpergewicht und somit der Flüssigkeitsbedarf der Patienten gering sind. Zudem steht ein Maximum an gleichzeitig verabreichten Infusionslösungen einem Minimum an Zugängen gegenüber, was aus Kompatibilitätsgründen häufiges Zwischenspülen notwendig macht. Durch sinnvolle Anordnung der Kurzinfusionen und Injektionen an den vorhandenen Zugängen und eine sinnvolle Reihenfolge der Applikation dieser Arzneimittel sollen die Zahl an Spülvorgängen und das Spülvolumen verringert werden. Der zu diesem Zweck im Rahmen eines Pharmaziepraktikums entwickelte Applikationsplan wurde an fünf Patienten theoretisch auf ein Einsparpotenzial bei den Spülvorgängen geprüft.

Schlüsselwörter: Hyperhydratation, Flüssigkeitsrestriktion, Pädiatrie, Inkompatibilitäten

Krankenhauspharmazie 2018;39:390–6.

Fluid restriction in a pediatric intensive care unit

Fluid management is a challenging task in pediatric intensive care units. Parenteral nutrition and administration of drugs often times cause a higher fluid intake in comparison to the fluid output. This imbalance results in hyperhydration which can have severe effects on morbidity and mortality.

As a certain fluid volume is indispensable for medications and parenteral nutrition, it can hardly be reduced. However, also the flushing of catheters influences a patient’s fluid balance. Whenever several drugs are administered via the same lumen, catheters are flushed in order to avoid incompatibilities. Hence, an adjustment of drug administration according to their incompatibilities might offer a chance to decrease fluid intake.

Therein, this paper aims to develop a drug administration plan to control a patient’s fluid intake, and thus to prevent hyperhydration. The plan defines an order for the administration of drugs in that way that a flushing of the respective lumen can be avoided.

Based on database research and expert information incompatibility tables were drawn up for each lumen of the central and the peripheral venous catheter and the administration plan was developed. Later, the plan was tested theoretically on five patients. Results reveal that, indeed, a coordination of drug administration decreases the number of flushings. On average the number of flushings could be reduced by 38.1 %.

Key words: fluid overload, hyperhydration, fluid restriction, pediatric, incompatibilities



Analyse von CYP450-Wechselwirkungen
Holger Petri, Bad Wildungen
Das Interaktionspotenzial der Cannabinoide

Medizinisch finden neben pflanzlichem Cannabis die chemisch definierten Wirkstoffe Cannabidiol, Dronabinol und Nabilon Anwendung. In Abhängigkeit von der Art der Anwendung sind die Cannabinoide in unterschiedlichem Ausmaß Substrate des polymorph exprimierten Cytochrom-P450(CYP)-Isoenzyms 2C9 und von CYP3A4 (Tab. 1). Die Inhalation von Cannabisrauch induziert die Bildung von CYP1A2 und die systemische Einnahme von Cannabidiol in hohen Dosen hemmt die Enzyme CYP2C19 und CYP3A4.



Serie
Claudia Bauer, Feldkirch (Österreich) und Dr. Gesine Picksak, Hannover, für den Ausschuss für Arzneimitteltherapiesicherheit
Altes Problem – immer noch aktuell: Look-alike-Einkauf wegen Lieferengpass

Aufgrund eines Lieferengpasses von Metamizol-Ampullen in Österreich importiert die Krankenhausapotheke das in Deutschland zugelassene Arzneimittel, um einen Lieferengpass im Klinikum zu vermeiden. Vom gleichen Hersteller werden auch Diclofenac-Ampullen bezogen. Aufgrund der ähnlichen Primär- und Sekundärverpackung (Look-alike) besteht eine mögliche Verwechslungsgefahr dieser beiden Präparate.



Referiert & kommentiert: Aus der internationalen Literatur
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Vitamin E bei diabetischer Polyneuropathie nicht wirksam

 Mit einem Kommentar des Autors

Im Vergleich zu Placebo verbesserten sich die Symptome einer diabetischen Polyneuropathie unter Einnahme von Tocotrienolen über ein Jahr nicht.



Dr. Miriam Sonnet, Rheinstetten
Sind nichtopioide Präparate genauso effektiv wie Opioide?

 Mit einem Kommentar von Prof. Annette Becker, Marburg

Patienten mit chronischen Rückenschmerzen oder Hüft- bzw. Kniearthrose-Beschwerden sind meist auf Schmerzmittel angewiesen. Häufig kommen dabei Opioide zum Einsatz, die allerdings nicht ohne Risiken sind. Zudem fehlen bisher randomisierte Studien, die den Nutzen dieser Präparate unterstreichen. In einer neuen Studie wurde untersucht, ob die Behandlung mit nichtopioiden Medikamenten genauso effektiv ist wie eine opioide Therapie.



Dr. Claus Gassner, Villingen-Schwenningen
Antibiotika und Säureblocker im frühen Kindesalter erhöhen die Allergieneigung

Kinder, die in den ersten sechs Lebensmonaten mit Antibiotika oder Medikamenten zur Magensäurehemmung (Protonenpumpeninhibitoren, Histamin-2-Rezeptorenblocker) behandelt werden, haben ein höheres Risiko, in späteren Lebensjahren eine Allergie zu entwickeln.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Trastuzumab über sechs Monate ausreichend?

Bei Frauen mit frühem HER2-positivem Mammakarzinom ist eine sechsmonatige adjuvante Behandlung mit Trastuzumab vergleichbar gut wirksam wie eine zwölfmonatige Therapie, so das Ergebnis der Phase-III-Studie PERSEPHONE, die bei der Jahrestagung 2018 der ASCO (American Society of Clinical Oncology) am 5. Juni in Chicago vorgestellt wurde.



Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
Vielen Patienten kann eine Operation erspart bleiben

Sunitinib allein ist für Patienten mit Nierenzellkarzinom mit mittlerem und hohem Risiko nicht schlechter als eine zytoreduktive Nephrektomie, gefolgt von einer systemischen Sunitinib-Therapie, was dem derzeitigen Therapiestandard bei mRCC entspricht. In einer Studie, die während der 54. Jahrestagung der amerikanischen Onkologen (ASCO) im Juni 2018 in Chicago vorgestellt wurde, betrug das mediane Gesamtüberleben in der Gruppe, die sofort Sunitinib erhalten hatten, 18,4 Monate im Vergleich zu 13,9 Monaten für die, die vor Beginn der Sunitinib-Therapie zunächst operiert worden waren.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau


ADKA intern
Michael Paschke, Apothekenleiter, für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhausapotheke der Asklepios Kliniken Hamburg