Medikationsfehler

Fehlende intensivierte Patienteninformation führt zu Notfalleinweisung


Ausschuss für Arzneimitteltherapiesicherheit

Was ist passiert?

Ein Patient wird notfallmäßig mit akutem Subduralhämatom aufgenommen. Nach notfallmäßiger Operation, Aufenthalt auf Intensivstation und Verlegung des Patienten auf Normalstation konnte die Arzneimittelanamnese durchgeführt werden. In dieser wurde folgende Historie verifiziert: Der Patient war lange Jahre auf Phenprocoumon (z.B. Marcumar®) eingestellt und vor drei Wochen auf ein neues orales Antikoagulans (Dabigatran, Pradaxa®) umgestellt worden. Der Facharzt hatte den bereits beginnend dementen Patienten hierzu zwar beraten, jedoch gab die Ehefrau an, dass er weiterhin beide Arzneimittel eingenommen habe. Schriftliche Unterlagen zur Umstellung hat der Patient nicht erhalten.

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