Medikationsfehler

Ist Komma gleich Punkt?


Ausschuss für Arzneimitteltherapiesicherheit

Was ist passiert?

Eine Krankenhausapotheke nimmt an einer Studie mit parenteral zu applizierendem Ofatumumab teil. Die Studienmedikation wird in der Apotheke aseptisch, patientenindividuell in der Zytostatika-Abteilung unter einer Laminar-Air-Flow-Werkbank zubereitet. Bei Anforderung der Studienmedikation und Vorbereitung der Herstellung fällt der Apothekerin bei Entnahme der Studienware aus dem Studienschrank auf, dass scheinbar nicht ausreichend Ampullen von Seiten der Studienzentrale zur Verfügung gestellt wurden. Eine Ampulle enthält nach Beschriftung 1,000 mg/50 ml (Abb. 1). Für den Patienten sollen aber 2000 mg zubereitet werden.

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