Critical Incident Reporting System (CIRS) am Universitätsklinikum Rostock mit Beteiligung der Zentralapotheke

Am Universitätsklinikum Rostock wurde auf Empfehlung der Qualitätskonferenz des Klinikums ein System zur Etablierung einer Sicherheitskultur nach dem Vorbild der Luft- und Raumfahrtindustrie eingerichtet. Ziel des Konzepts zur systematischen Erfassung von kritischen Ereignissen im Krankenhaus ist es, Fehler zu identifizieren, Ursachen abzuklären und darauf basierend Maßnahmen zur künftigen Vermeidung dieser Fehler zu ergreifen. Ein Critical Incident Reporting System bietet die Möglichkeit, aufgetretene Schadensfälle oder auch nur kritische Situationen, sogenannte Beinahe-Fehler, die zu einem Schaden für den Patienten, die Einrichtung oder deren Mitarbeiter hätten führen können, rasch zu dokumentieren und standardisiert auszuwerten. Seit der Einführung des CIRS am Universitätsklinikum Rostock sind 20 Meldungen (Stand August 2006) bei der zentralen Annahmestelle eingegangen und bearbeitet worden. Etwa die Hälfte der Meldungen standen im Zusammenhang mit der Verordnung und Verabreichung von Medikamenten, zum Beispiel Dosierungs- und Applikationsfehler oder Arzneimittelverwechslungen. Diese Ergebnisse belegen den hohen Stellenwert der Arzneimitteltherapie für die Patientensicherheit und erfordern weitere Anstrengungen, die Sicherheit der Arzneimitteltherapie zu verbessern.
Schlüsselwörter: Sicherheitskultur, Patientensicherheit, Critical Incident Reporting System, Beinahe-Fehler
Krankenhauspharmazie 2006;27:505–9.