„Ad“ – kleines Wörtchen, große Wirkung

In der ersten Fallbeschreibung wird von einer fehlerhaften Befüllung einer Schmerzpumpenkassette mit Piritramid durch eine Pflgekraft auf Station während des Nachtdiensts berichtet. Das in Rezepturen verwendete Wort „Ad“ wurde von der Pflegekraft missverstanden, und der Patient erhält daraufhin eine falsche Dosierung. In der zweiten Fallbeschreibung wird aufgrund einer vergessenen Nachbestellung von Ketamin-Perfusorspritzen ein Perfusor mit Ketamin-Verdünnung von der Pflegekraft auf Station hergestellt. Für die Herstellung wurde ein im Hinblick auf die Wirkstoffkonzentration falsches Präparat verwendet; der Patient erhält infolgedessen eine zu geringe Dosierung.