12 Monate Dokumentation von Medikationsfehlern mit DokuPIK

Seit Mitte Oktober 2008 gibt es die zentrale Online-Datenbank DokuPIK (Dokumentation pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus) zur Dokumentation von Medikationsfehlern und Interventionen. Diese ist unter www.adka-dokupik.de verfügbar. Ein Jahr nach deren Start steht nun die erste Auswertung von Medikationsfehlern zur Verfügung. Diese sowie die daraus gezogenen Schlussfolgerungen werden im vorliegenden Beitrag dargestellt. Die Auswertung umfasst 2389 Datensätze. Häufigste Fehlerarten sind Dosierungsfehler (28%), Verordnungsfehler (26%) und Interaktionen (14%); häufigste Fehlerursachen sind fehlende Kenntnis (47%), Kommunikationsprobleme (10%) und Arbeitsüberlastung (9%). Als Risikofaktoren im Bereich Wirkstoffgruppen wurden aus den Datensätzen antithrombotische Mittel, nichtsteroidale Antirheumatika und Antiphlogistika, Antiepileptika, Antidepressiva, Mittel bei peptischem Ulkus und gastroösophagealer Refluxkrankheit, Opioide, Gyrasehemmer, Antibiotika und ACE-Hemmer identifiziert.
Schlüsselwörter: Medikationsfehler, CIRS, Medikationsfehlervermeidung, Risikomanagement, Fehlerberichtssystem
Krankenhauspharmazie 2010;31:359–365.