Dosierungsfehler durch Verordnung eines nicht gelisteten Präparats

Einer Patientin sollte Unacid® (Kombinationspräparat aus Sulbactam und Ampicillin) dreimal täglich als intravenöses Präparat verabreicht werden. Da keine Dosierung angegeben war, erfragte die Pflegekraft diese beim Arzt. Es sollten 3 g gegeben werden. Unacid® war nicht verfügbar, da die Apotheke seit einigen Wochen die Umstellung auf Ampicillin Hexal® comp vorgenommen hatte. Um Unacid® 3 g zu ersetzen, verabreichte die Pflegekraft der Patientin Ampicillin Hexal® comp 2000/1000 sowie Ampicillin Hexal® comp 1000/500. Sie bezog die Angabe „3 g“ nur auf das Ampicillin und setzte deshalb beide Stärken des Kombinationspräparats ein.