Analyse von Medikationsfehlern und Erarbeitung von Vermeidungsstrategien

Die Arzneimitteltherapiesicherheit umfasst die Sicherheit des gesamten Medikationsprozesses [1]. Um sie zu steigern, müssen insbesondere Medikationsfehler reduziert werden. Medikationsfehler sind Fehler, die im Zusammenhang mit dem Medikationsprozess auftreten und ein Risiko für die Sicherheit des Patienten darstellen [2, 3]. Es handelt sich dabei um prinzipiell vermeidbare unerwünschte Arzneimittelereignisse, die auf eine fehlerhafte Durchführung der Arzneimitteltherapie zurückzuführen sind. Nachgewiesen ist, dass Fehler in der Regel strukturbedingt und nur selten an einer einzelnen Person festzumachen sind. Häufig treten sie aufgrund von Organisations- und Personalmangel, Kommunikationsdefiziten, mangelnder Qualifikation oder unklaren Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten auf [4]. Um die Arzneimitteltherapiesicherheit beeinträchtigende Risiken zu erkennen und Lösungsstrategien zu erarbeiten, ist nicht nur ein fundiertes Wissen um die Arzneimitteltherapie erforderlich, sondern auch die Fähigkeit, Probleme zu identifizieren und diese lösungsorientiert zu bearbeiten.
Schlüsselwörter: Diclofenac, Medikationsfehler, Risikomanagement
Krankenhauspharmazie 2012;33:20–4.