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39. Jahrgang Heft 12 Dezember 2018

Originalarbeit
Werner Speckner, Brigitte Kastner, Lena Schlosser, Johannes Albrecht und Alexander von Meyer, Weiden
Beitrag der Krankenhausapotheke zur Arzneimitteltherapiesicherheit

Hintergrund: Die Arzneimitteltherapiesicherheit ist auch in Deutschland zu einem großen Thema der Gesundheitspolitik geworden. Qualitätssicherung, Medikationsmanagement und Medikationsplan sind für den Apothekerberuf Auftrag und zugleich große Chance zur Weiterentwicklung. Zielsetzung und Projektierung: Die systematische Analyse und Anamnese von Klinikmedikationen und das Management von potenziellen arzneimittelbezogenen Problemen soll in der Apotheke des Klinikums Weiden unter effizienter Nutzung der Ressourcen langfristig etabliert werden. In einer zweiphasigen Untersuchung an Patienten mit Niereninsuffizienz (NI) wurden Kriterien und Methoden herausgearbeitet, die für die Apotheke eine tägliche Betreuung des Medikationsprozesses ermöglichen. Ergebnisse: In Phase 1 wurden 364 Fälle nach Fehlerarten (Dosierungsfehler, Kontraindikationen, bedeutende Interaktionen), NI-Stadien und Medikamentengruppen ausgewertet. Etwa die Hälfte der Fälle bot Anlass zur Intervention, wovon 41 % mit der Nierenfunktion zusammenhingen, insbesondere Dosierungsfehler und nicht beachtete Kontraindikationen. Interaktionen, die nicht von der Nierenfunktion abhängig waren, traten in allen Kohorten gleich häufig auf. In Phase 2 (425 Fälle mit 154 arzneimittelbezogenen Problemen) wurden Patienten mit einer GFR < 30 ml/min selektiert und für die künftige Analyse und Beratung vorgeschlagen. Der Nutzen der Medikationsanalysen ist in dieser Gruppe mit 51 % Interventionsquote deutlich größer als im Bereich 30 bis 40 ml/min GFR (Quote 17 %). Bei den Arzneimitteln fallen insbesondere Antihypertonika, Psychopharmaka, Antidiabetika oder Antibiotika auf. Ein entsprechendes Merkblatt soll künftig die Ärzteschaft in der täglichen Routine unterstützen. Schlussfolgerungen: Der Ansatz, die Niereninsuffizienz als wesentlichen Parameter für Medikationsprobleme heranzuziehen, hat sich bestätigt. Etwa die Hälfte dieser Patienten erlangt durch die Anamnesen einen direkten Nutzen. Die Empfehlungen der Pharmazeuten werden zu etwa 75 % aufgegriffen bzw. umgesetzt. Die in größeren Kliniken mit exklusiven Stationsapothekern bewährten Medikationsberatungen im klinischen Team können auch von kleineren Krankenhausapotheken im Rahmen von Fort-, Weiterbildung und Personalentwicklung von allen Apothekern mit Unterstützung durch Pharmaziepraktikanten und pharmazeutisch-technische Assistenten dauerhaft etabliert werden.

Medication Analysis for Hospital Patients with Renal Insufficiency: Hospital Pharmacists enhance Medication Safety

Background: Drug therapy safety was elevated to a topic of current interest in German health policy. Quality management, medication management and medication plans are an assignment and at the same time a big chance for improvement for pharmacists. Clinical pharmacy offers the foundation and forms the important bridge between different medical professions and supply sectors.

Target and Design: Systematic analysis and case history of clinical medications and management of potential drug-related problems are planned to be established as a long-term project in our pharmacy considering the efficient use of resources. In a two-phase study among patients with renal insufficiency in the Weiden hospital (each phase performed during a six month pharmaceutical internship in 2016 and 2017) methods and criteria were evaluated by means of laboratory parameters and electronic health records which created the possibility for our pharmacists to perform a daily medical checkup.

Results: In the first project phase (realized through the thesis of Lena Schlosser in 2016) 364 cases were analyzed regarding the type of errors in medication (incorrect dosing, contraindications and major drug interactions), state of renal insufficiency (using GFR = glomerular filtration rate) and drug groups. About half of the cases needed an intervention, 41 % of these cases are linked to renal insufficiency. The number of inappropriate dosing and unconsidered contraindications in patients rose with increasing renal insufficiency. Drug interactions categorized as general medication errors which are not related to renal insufficiency were detected in all cohorts in the same quantity.

In the second phase of the project (425 cases with 154 medication related problems) the group of patients with GFR less than 30 ml/min (according KDIGO classification 4) was selected for daily analysis and consultation in the future. With 51 % of interventional quote in this group the benefit of medication analysis is much higher than in the range between 30 ml/min and 40 ml/min. Within classification antihypertensive drugs, psychotropic drugs, antidiabetic drugs as well as antibiotics that are considered supposedly harmless caused notable problems. An information sheet regarding these issues is going to help physicians during their daily routine in the future.

Conclusions: In order to get the best use of the existing but marginal personal resources, we followed systematically risk factors of drug therapy and used experiences in literature. The idea of using renal insufficiency as a main parameter for medication issues was proven in our study. About half of the patients gained direct benefits through our anamnesis. About three quarters of the suggestions of our pharmacists were followed respectively realized in the daily routine by the medical professionals and nursing staff.

The proven medication checkups in larger clinics with dedicated pharmacists per unit in a clinical team can also be done by smaller clinic pharmacies. This service, which is appreciated by the clinic staff, can be established long term in the context of further education and human resource development and with the help of pharmaceutical trainees and pharmaceutical technicians.



Übersicht
Dieter Kaag, Heidelberg

Geschwüre des oberen Magen-Darm-Trakts, das heißt der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms, wurden als solche schon Ende des 18. Jahrhunderts diagnostiziert. Im 19. Jahrhundert kam die Vermutung auf, dass sich daraus Magenkrebs entwickeln kann und schließlich entdeckte man 1938 Acetylsalicylsäure (ASS) als Auslöser für Magengeschwüre. Häufig galt ein Magengeschwür (Ulcus ventriculi) auch als psychosomatisch bedingt. Dies änderte sich 1984 schlagartig durch die Entdeckung von Helicobacter pylori (H. pylori). Schon zuvor, seit 1977, stand mit Cimetidin als dem ersten Histamin-2-Rezeptorantagonisten (H2RA), eine effektive Therapie gegen eine übermäßige Magensäureproduktion zur Verfügung. Jedoch erst mit der Einführung von Omeprazol als dem ersten Protonenpumpenhemmer (PPI) 1989 erlebte die medikamentöse Ulkusprophylaxe und -therapie ihren bis heute anhaltenden Siegeszug [31, 41]. So wurden 2014 etwa 3,5 Milliarden DDD (Defined daily doses) an PPI eingesetzt, was bedeutet, dass im Durchschnitt 11,9 % aller Menschen in Deutschland einen PPI einnahmen [24]. Bei PPI handelt es sich generell um sehr sichere Arzneimittel, weshalb sie teilweise und in niedrigen Dosen auch aus der Verschreibungspflicht entlassen wurden. Trotzdem häufen sich seit einigen Jahren die Hinweise, dass neben dem vielbeschworenen „Magenschutz“ auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auftreten können, weshalb eine strengere Indikationsstellung wieder vermehrt in den Fokus rückte. Im Folgenden sollen einige häufig gestellte Fragen (Frequently asked questions [FAQ]) zum rationalen Einsatz von PPI, wie die Anwendung bei Glucocorticoid-Therapie, zur stationären Stressulkusprophylaxe, als Co-Therapie bei Patienten, die eine orale Antikoagulation und/oder andere Antithrombotika als ASS erhalten, sowie bei Tumorpatienten, die eine Chemotherapie bzw. eine zielgerichtete oder Immuntherapie erhalten, diskutiert werden.

Frequently asked questions on the rational use of proton pump inhibitors

Ulcers of the upper gastrointestinal (UGI) tract (esophagus, stomach, and duodenum) were diagnosed as early as in the 18th century. In the 19th century the assumption arose for the first time that these ulcers can develop into stomach cancer. 1938 acetylic salicylic acid (ASS) was discovered as a potential cause of UGI ulcers. Psychosomatic disorders were also frequently believed to cause peptic ulcers. This changed fundamentally in 1984 with the discovery of Helicobacter pylori (H. pylori) as the causative agent. In 1977, the first histamine-2-receptor antagonist (H2RA) cimetidine became available for effective acid suppression. However, it was not until approval of the first proton pump inhibitor (PPI) omeprazole in 1989 that drug therapy of peptic ulcers experienced its impressive and ongoing success [31, 41]. For example, in 2014 about 3.5 billion defined daily doses of PPI were administered, which indicates for instance that 11.9 % of the German population received a PPI [24]. Generally, PPI are considered to be a safe medication, which is why they have been partly been exempt in lower doses from requiring a prescription. Nevertheless, there has been accumulating evidence over the last years that gastric protection is not only beneficial and increased reporting of adverse drug events resulted in a closer look at reasonable indications for the use of PPI.

In this article some frequently asked questions (FAQ) for rational use of PPI are discussed such as gastric protection during glucocorticoid therapy, inpatient stress ulcer prophylaxis, co-therapy in patients on anticoagulants or antiplatelets other than ASS, and patients with cancer receiving chemotherapy, targeted therapy, or immune checkpoint inhibition.

Key words: proton pump inhibitors, glucocorticoids, stress ulcer prophylaxis, anticoagulants, antiplatelets, chemotherapy



Bericht
Petra Jungmayr, Esslingen
Kongressbericht von der DGHO-Jahrestagung 2018

Die diesjährige Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie fand vom 28. September bis 2. Oktober in Wien statt. Rund 5800 Experten informierten sich im Austria Center fünf Tage lang über therapeutische Neuerungen und diskutierten über medizinische, versorgungspolitische, ökonomische und ethische Fragestellungen. Über 800 wissenschaftliche Beiträge zeigten die ganze Bandbreite des Fachs und unterstrichen die Bedeutung der Jahrestagung als wichtiges Forum für Ärzte, Wissenschaftler und Pflegekräfte. Der Kongress wurde von einer Fachtagung für die Pflege, einem integrierten Studententag, Firmensymposien sowie einer Industrieausstellung begleitet.



Der klinisch-pharmazeutische Fall
Ruth Eißler und Dorothea Strobach, München
Gratwanderung zwischen Wirksamkeit, Arzneimittelinteraktionen und Kontraindikationen

Das Fallbeispiel illustriert die Optimierung der Schmerztherapie eines multimorbiden, herztransplantierten Patienten mit Spinalkanalstenose unter Berücksichtigung von Arzneimittelinteraktionen und potenziellen Nebenwirkungen analgetischer Substanzen.



Serie
Harald Erdmann, Lübeck, für den Ausschuss Pädiatrie und Dr. Gesine Picksak, Hannover, für den Ausschuss Arzneimitteltherapiesicherheit
Look-alike – Für und Wider einer Präparate-Umstellung

Über das CIRS (Critical incident reporting system) der Kliniken werden vier Vorkommnisse im Zusammenhang mit einer Look-alike-Problematik gemeldet. In allen Fällen wird von den Meldenden eine Präparate-Umstellung als Lösungsvorschlag genannt.



Referiert & kommentiert: Aus der internationalen Literatur
Dr. Claus Gassner, Villingen-Schwenningen
Viel oder wenig Flüssigkeit während und nach großen Operationen?

Bei Patienten, die sich einer größeren abdominalen Operation unterzogen, war die Anzahl derer, die ein Jahr danach ohne weitere körperliche Einschränkungen überlebte, unabhängig davon, ob während und nach dem Eingriff viel oder wenig Flüssigkeit intravenös verabreicht wurde. Das Risiko einer akuten Nierenschädigung war bei Patienten mit restriktiver Flüssigkeitssubstitution jedoch erhöht.



Dr. Miriam Sonnet, Rheinstetten
Elobixibat: Wirksam gegen Verstopfung

Manche Patienten mit chronischer Obstipation zeigen eine verringerte Gallensäurekonzentration im Darm. Die Hemmung des Gallensäuretransports mit einem neuen Wirkstoff, Elobixibat, könnte hier entgegenwirken. In zwei Phase-III-Studien wurde das neue Medikament nun geprüft. Die Autoren testeten in der zweiwöchigen Studie die kurzfristige Wirksamkeit, in der 52-wöchigen Intervention wurde vor allem die Sicherheit des Präparats untersucht.



Gerrit Seifert, Mainz
Penicillin-Allergiker haben ein höheres Risiko für Infektionen mit resistenten Keimen

Liegt bei einem Patienten eine Penicillin-Allergie vor, muss zwangsläufig auf ein Antibiotikum einer anderen Klasse ausgewichen werden, das kein Risiko für Kreuzallergien trägt. Mit diesem Wechsel weg von Beta-Lactam-Antibiotika erhöhen sich sowohl die Nebenwirkungen als auch das Risiko eines Infekts mit multiresistentem Staphylokokkus aureus (MRSA) und mit Clostridium difficile (C. difficile).



Dr. Jutta Zwicker, Dresden
Risiko für Lactatazidosen unter Metformin

Die Daten zweier Kohortenstudien bestätigten, dass Metformin bei Patienten mit moderater Nierenfunktionseinschränkung das Risiko für Lactatazidosen nicht erhöht. Erst bei schwerer Niereninsuffizienz zeigte sich ein erhöhtes Risiko.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
Ansprechen auf CAR-T-Zell-Therapie nach drei Monaten als prognostischer Faktor geeignet

Die Behandlung mit den anti-CD19-CAR-T-Zellen Axicabtagene Ciloleucel führt zu dauerhaftem Ansprechen bei Patienten mit refraktären diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen (DLBCL). Der dritte Monat scheint relevant dafür zu sein, den Benefit für den einzelnen Patienten abschätzen zu können. Das konnte in einer Analyse der Nachbeobachtung der ZUMA-1-Studie gezeigt werden, die während des 54. Amerikanischen Krebskongresses (ASCO) vorgestellt wurde.



Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
Schlafstörungen ohne Medikamente behandeln


Notizen
Bettina Christine Martini, Legau


ADKA intern
Aufruf für Poster und Kurzvorträge

„Der Medikationsprozess im Krankenhaus – eine runde Sache“ lautet das Thema des 44. Wissenschaftlichen Kongresses der ADKA vom 9. bis 11. Mai 2019 in Berlin. Das wissenschaftliche Komitee lädt ein, mit einem Poster oder Kurzvortrag das Programm aktiv mitzugestalten.