30. Jahrgang Heft 05, Mai 2009

„Krankenhausapotheker unterstützen Klinikärzte“

Krankenhausapotheker unterstützen Klinikärzte

ADKA-Statement*

Unterstützung ärztlicher Tätigkeiten – Welchen Beitrag leisten Krankenhausapotheker schon heute?

Viele Krankenhausapotheker unterstützen schon jetzt im Rahmen ihrer alltäglichen Arbeit aktiv die Klinikärzte bei der Durchführung ihrer ärztlichen Tätigkeiten. Im Jahr 2008 wurde durch das Präsidium des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e. V. gezielt eine Befragung nach Beispielen für pharmazeutische Unterstützung ärztlicher Tätigkeiten unter den Krankenhausapothekern durchgeführt. Ziel dieser Befragung war es, eine Übersicht über Aktivitäten von Krankenhausapothekern in diesem Arbeitsfeld zu bekommen. Diese Übersicht dient einerseits der berufspolitischen Darstellung der Vielfalt und Vielseitigkeit der pharmazeutischen Dienstleistungen, zum anderen bietet sie Kollegen einen Ideenpool. Einige dieser Beispiele, sowohl Pilotprojekte als auch bereits etablierte Prozesse, finden sich im Folgenden – hoffentlich als positive Vorbilder für den Start im eigenen Umfeld.
Schlüsselwörter: Delegation ärztlicher Tätigkeiten, pharmazeutische Unterstützung
Krankenhauspharmazie 2009;30:201–5.

Klinisch-pharmazeutische Ausbildung an der Universität Bonn

Die ersten Schritte zum Patienten

Seit fünf Jahren gibt es an allen Pharmazeutischen Instituten in Deutschland Pflichtveranstaltungen und Examensprüfungen im Fach Klinische Pharmazie, damit die Pharmaziestudierenden neue Kompetenzen für die pharmazeutische Praxis erwerben können und besser auf die Zusammenarbeit mit Ärzten und Patienten vorbereitet sind. Für die Studierenden ist das Fach inzwischen zur Normalität geworden, so auch an der Universität Bonn.
Schlüsselwörter: Ausbildung, Lehre, Universität
Krankenhauspharmazie 2009;30:205–8.

Entlastung der Ärzte durch Pharmaziepraktikanten auf Station? – Projekt P-STAT 2

Was können Pharmaziepraktikanten im Krankenhaus auf Station leisten? Im Projekt P-STAT 2 (Evaluation der Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Station) unterstützen sie Ärzte und Pflegekräfte bei der Arzneimittelanamnese sowie der Arzneimittelsubstitution und fördern die Umsetzung der hausinternen Standards in den Bereichen perioperative Antibiotika-Prophylaxe, rationale Antibiotika-Therapie und Thromboseprophylaxe. Erste Erfahrungen aus dem Projekt liegen mittlerweile vor.
Schlüsselwörter: Pharmaziepraktikanten, Tätigkeit auf Station, Ausbildung, Klinische Pharmazie
Krankenhauspharmazie 2009;30:209–12.

„Hospital Antibiotic Stewardship“ und Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie

Chancen für deutsche Krankenhausapotheker, sich neu zu positionieren

„Hospital Antibiotic Stewardship”-Programme geben dem Krankenhausapotheker die Möglichkeit, mehr Verantwortung in der Qualitätssicherung antimikrobieller Therapien im Krankenhaus zu übernehmen, wenngleich eine Spezialisierung zum infektiologisch geschulten Apotheker in Deutschland nicht möglich ist. Eine Leitlinie mit dem Titel „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“, die entsprechende Maßnahmen definiert und den Apotheker als unverzichtbares Teammitglied nennt, soll bis Ende 2009 fertiggestellt sein. Dem Apotheker wird dadurch die Möglichkeit gegeben, sich im Stationsalltag mit seiner Fachkompetenz neu zu positionieren. Im Rahmen der DART (Deutsche Antibiotika-Resistenz-Strategie) sollen bereits existierende Monitoring-Systeme, an denen Apotheker wesentlich beteiligt sind, gestärkt werden. Eine ebenfalls im Rahmen der DART beantragte Fortbildungsinitiative mit Kursen unter anderem zu „Antibiotic Stewardship“ soll Krankenhausapothekern künftig die Möglichkeit geben, sich für „Hospital Antibiotic Stewardship“-Programme zu spezialisieren.
Schlüsselwörter: Hospital Antibiotic Stewardship, Krankenhausapotheker (infektiologisch geschult), Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), Antibiotika
Krankenhauspharmazie 2009;30:212–4.

Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit durch den klinischen Pharmazeuten in der Aufnahme

Die Erhebung der Arzneimittelanamnese für die Patienten ist im Krankenhaus unterschiedlich organisiert. Üblicherweise beschäftigen sich Ärzte und Pflegekräfte mit dieser Aufgabe. Die Problematik der Schnittstelle ambulante/stationäre Therapie wird dabei oft nur unzureichend berücksichtigt. Eine systematische Information des Patienten über mögliche Änderungen seiner Therapie erfolgt nur selten.  Die Medikation wird insbesondere in den chirurgischen Fächern nur zum Teil kritisch bewertet. Durch die Implementierung einer vom Apotheker durchgeführten Arzneimittelanamnese zum Aufnahmezeitpunkt und einer kommentierten Empfehlung an den nachfolgenden Arzt kann die Qualität der Arzneimitteltherapie in der Klinik unter optimierter Ressourcennutzung verbessert werden. Dies spart Zeit für Ärzte und Pflegepersonal, erhöht die Patientenzufriedenheit und hilft Sachkosten zu sparen.
Schlüsselwörter: Pharmazeutische Betreuung, Arzneimittelanamnese, Aufnahmeapotheker, Arzneimitteltherapiesicherheit
Krankenhauspharmazie 2009;30:215–7.

Pharmazeutische Beratung zu Medikationsumstellungen an der Schnittstelle von ambulanter zu …

Bei Aufnahme und Entlassung aus dem Krankenhaus sind Umstellungen der Medikation häufig notwendig. Ohne elektronische Unterstützung ist die Medikationsumstellung an den intersektoralen Schnittstellen ein zeitaufwendiger und fehleranfälliger Prozess. Am Universitätsklinikum Heidelberg wurde deshalb ein standardisierter Algorithmus entwickelt, der bei stationärer Aufnahme Aut-idem- und Aut-simile-Substitutionen ermöglicht, sofern die hausärztliche Medikation nicht in der Hausliste enthalten ist. Um die Patienten-Compliance (Adhärenz) nicht zu gefährden, findet zudem eine pharmazeutische Beratung zu den Medikationsumstellungen an der Schnittstelle von ambulanter zu stationärer Versorgung statt. Neben der gezielten Beratung der Patienten zum Umgang mit inhalativen Applikationsformen werden während der klinischen Visite Fragen des Patienten zu seinen Arzneimitteln, insbesondere den Medikationsumstellungen, vom klinischen Pharmazeuten beantwortet. Bei komplexen Therapieregimes findet vor oder nach der multidisziplinären Visite in Absprache mit den behandelnden Ärzten und Pflegekräften eine persönliche Beratung statt.
Schlüsselwörter: Medikationsumstellungen, Aut-idem-Substitution, Aut-simile-Substitution, Apotheker auf Station, pharmazeutische Beratung
Krankenhauspharmazie 2009;30:218–21.

Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM)

Das therapeutische Drug-Monitoring (TDM) beinhaltet die Messung von Serumkonzentrationen ausgewählter Arzneistoffe und die Interpretation dieser Messergebnisse zur Optimierung der Arzneimitteltherapie individueller Patienten. Arzneistoffe mit einer „geringen therapeutischen Breite“ müssen anhand klinischer Symptome oder zuverlässiger Parameter sorgfältig überwacht werden. Gibt es keine spezifischen Parameter für den Therapieerfolg, kann die Arzneistoffkonzentration im Blut ein wichtiger Baustein in der Kontrolle und Optimierung der Therapie sein. Der reine Messwert gewinnt aber erst seine Bedeutung, wenn er mit patientenindividuellen Parametern in einen Zusammenhang gestellt wird. Dies sind Größe, Gewicht, Alter, Creatinin-Clearance, vorausgegangene Dosierung, Indikation, Zeitpunkt der Blutabnahme, Komedikation und das klinische Bild des Patienten. Der Ablauf des therapeutischen Drug-Monitorings ist komplex und durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen geprägt (Abb. 1).
Schlüsselwörter: Therapeutisches Drug-Monitoring, Therapieoptimierung, Dosisoptimierung, interdisziplinäre Zusammenarbeit
Krankenhauspharmazie 2009;30:222–4.

Individualisierung der Arzneimitteldosierung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Eine patientenorientierte Serviceleistung der Krankenhausapotheke

Rund 50 bis 60% der erfassten Medikationsfehler sind Dosierungsfehler. Eine unsachgemäße Dosierung gehört zu den häufigsten Medikationsfehlern, die eine klinische Relevanz für die Patienten zur Folge haben. Wiederum 60% dieser Dosierungsfehler resultieren aus einer inadäquat durchgeführten Dosisadaption bei eingeschränkter Nierenfunktion. Diese hohe Fehlerrate ergibt sich auch aus der Tatsache, dass rund jeder siebte Arzneistoff vorwiegend renal ausgeschieden wird. Im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung können durch die rechnerische Abschätzung der Creatinin-Clearance oder der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und nachfolgender Dosisadaption durch den Krankenhausapotheker kumulationsbedingte Nebenwirkungen vermieden werden. Aus diesem Grund wurde von der Zentralapotheke des Unfallkrankenhauses Berlin (ukb) eine patientenorientierte Serviceleistung zur Dosisindividualisierung bei Niereninsuffizienz eingeführt.
Schlüsselwörter: Niereninsuffizienz, Creatinin-Clearance, Cockcroft-Gault, MDRD, Dosierung bei Niereninsuffizienz
Krankenhauspharmazie 2009;30:225–9.

Patientenaufklärung und Complianceförderung bei speziellen Arzneimitteltherapien

Beispiele aus der Universitätsmedizin Mainz

Patientenaufklärung und Complianceförderung ist umso wichtiger, je geringer die therapeutische Breite eines Arzneimittels und je schwieriger eine Arzneiform anzuwenden ist. Die ergänzende Beratung und Unterweisung durch den Apotheker soll den Patienten mit seiner Arzneimitteltherapie und den Therapiezielen vertraut machen. Sie soll ihm helfen diese, und die begleitenden Kontrollen sorgsam durchzuführen, und ihn zur (Langzeit-)Compliance motivieren. Die Verbesserung der Compliance und der klinischen und sozialen Therapieergebnisse – insbesondere der gesundheitsbezogenen Lebensqualität – durch apothekerliche Patientenunterweisung wird am Beispiel von Patienten mit oraler Antikoagulation, diabetischem Fußsyndrom, Atemwegserkrankungen und Patienten nach Lebertransplantation erläutert.
Schlüsselwörter: Patientenunterweisung, Apotheker, Complianceförderung, Ergebnisverbesserung
Krankenhauspharmazie 2009;30:230–5.

UAW-Meldungen im Krankenhaus

Koordination und Information durch den Apotheker

Für die Risikominimierung der Arzneimitteltherapie ist die Beobachtung und die Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen essenziell. Durch ein krankenhausindividuelles Pharmakovigilanzsystem kann der Krankenhausapotheker dabei eine Schlüsselposition einnehmen und sowohl die Quantität als auch die Qualität der UAW-Meldungen erhöhen. Er kann die Erhebung der UAWs koordinieren und durch geeignete Maßnahmen die Arzneimittelinformation in Bezug auf UAWs fördern. Damit trägt der Krankenhausapotheker zu einem hohen Wissensniveau bei den Arzneimittelanwendern bei.
Schlüsselwörter: Krankenhausapotheker, UAW, Pharmakovigilanz, Risikokommunikation
Krankenhauspharmazie 2009;30:236–8.

Erfassung und Bewertung unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei ausgewählten Antiepileptika im …

Das Thema dieser Übersichtsarbeit wird in einem Promotionsprojekt an der Charité Berlin von einer Apothekerin unter wissenschaftlicher Betreuung von Frau Prof. Marion Schaefer in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e. V., dem Ev. Krankenhaus Bielefeld gGmbH, der angegliederten Epilepsieklinik Mara und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bearbeitet. Ziel des Projekts ist die Verbesserung der Arzneimittel- und Patientensicherheit in der täglichen Praxis einer Klinik durch Mitarbeit eines Krankenhausapothekers auf Station. In Zusammenarbeit mit den Ärzten sollen unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) identifiziert, bewertet, dokumentiert und gegebenenfalls an die Bundesoberbehörde oder den Hersteller gemeldet werden. Der Apotheker übernimmt dabei eine koordinierende Funktion und soll die Ärzte bei der Meldung von UAW unterstützen.
Schlüsselwörter: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Antiepileptika, Pharmakovigilanz
Krankenhauspharmazie 2009;30:239–41.

Pharmazeutische Betreuung mit SOAP-Notes

Bei der Pharmazeutischen Betreuung steht die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten im Vordergrund. Unter Zuhilfenahme von so genannten SOAP-Notes (Akronym für subjektiv, objektiv, Assessment, Plan) ist es dem Apotheker möglich, Arzneimittel-bezogene Probleme in einem übersichtlich gegliederten Format darzustellen. SOAP-Notes sind Arbeits- und Dokumentationsmethoden, die der Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Pharmazeuten und allen Beteiligten, die in den jeweiligen Patientenfall involviert sind, dienen.
Schlüsselwörter: Pharmazeutische Betreuung, SOAP-Notes, arzneimittelbezogene Probleme
Krankenhauspharmazie 2009;30:241–4.

Patientenschulungen am Beispiel inhalativer Arzneiformen

In der medikamentösen Therapie von Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) finden in erster Linie inhalative Arzneizubereitungen ihren Einsatz. Die Anwendung dieser Arzneimittel stellt aufgrund ihrer Komplexität und Vielfältigkeit eine große Herausforderung für den Patienten dar. Patientenschulungen haben das Ziel, die korrekte Anwendung durch den Patienten und dessen Compliance zu fördern und dadurch eine bessere Versorgung des Patienten sicherzustellen. Der Apotheker ist als Experte für pharmazeutische Technologie und Pharmakologie für die Leitung und Durchführung von Schulungen in der korrekten Anwendung inhalativer Arzneiformen prädestiniert. Der Therapieerfolg dieser komplexen Arzneimittel steht und fällt mit der korrekten Anwendung. Indem der Apotheker zeitaufwendige Schulungen durchführt, kann er den Arzt entlasten und einen wesentlichen Beitrag zu einer erfolgreichen Therapie leisten.
Schlüsselwörter: Asthma bronchiale, COPD, inhalative Arzneiformen, Patientenschulung
Krankenhauspharmazie 2009;30:245–7.

Pharmazeutische Betreuung von Patienten bei Verabreichung von Arzneimitteln über Ernährungssonde

Enteral ernährte Patienten erhalten häufig einen Großteil ihrer Arzneimittel über die Ernährungssonde verabreicht. Dies kann zu Komplikationen wie Sondenverstopfung, inadäquater Dosierung oder gastrointestinalen Beschwerden bis hin zu Diarrhöen führen. Interaktionen und Inkompatibilitäten zwischen den Arzneimitteln und der Sondennahrung sind zu beachten sowie Arzneimittel zu identifizieren, die nicht gemörsert werden dürfen. Bei der Auswahl und Verabreichung sind zahlreiche technologische, pharmakokinetische und pharmakotherapeutische Aspekte zu berücksichtigen. Hier ist der Apotheker in idealer Weise qualifiziert. Er kann den Arzt bei der Auswahl geeigneter Arzneimittel unterstützen und Therapieanpassungen anregen. In den Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH erstellt der Apotheker im Rahmen eines Konsils eine schriftliche patientenindividuelle Empfehlung zur Verabreichung der Arzneimittel über die Ernährungssonde. Auf diese Weise trägt er dazu bei, die Arzneimittelsicherheit und Effektivität der Arzneimitteltherapie bei enteral ernährten Patienten zu erhöhen.
Schlüsselwörter: Arzneimittelverabreichung, enterale Ernährung, Arzneimittelauswahl, pharmazeutische Betreuung, Arzneimittelsicherheit
Krankenhauspharmazie 2009;30:248–50.

Kurzdarstellung eines erfolgreich durchgeführten Projekts

Kurzdarstellung eines erfolgreich durchgeführten Projekts

Die Aut-idem-Substitution von Antikonvulsiva ist nach Auffassung der Fachgesellschaften abzulehnen. Unbedachte Präparatewechsel können selbst bei gleichem Wirkstoff und gleicher Arzneiform/Galenik für Epilepsiepatienten schwerwiegende Folgen wie Wirkungsverlust (erneut auftretende Anfälle) oder neu auftretende Nebenwirkungen nach sich ziehen. Das Ziel des hier vorgestellten Projekts einer regionalen Arzneimittelliste Antikonvulsiva ist, antikonvulsiv behandelten Patienten potenziell riskante Umstellungen wirkstoffgleicher Präparate an der Schnittstelle ambulant/stationär zu ersparen, bei gleichzeitig wirtschaftlicher Verordnungsweise. Im Landkreis Heidenheim haben im Oktober 2007 die niedergelassenen Neurologen und die neurologische Klinik in Zusammenarbeit mit der Klinikapotheke eine einheitliche Liste der verordneten Antikonvulsiva verabschiedet. Kreisärzte- und Kreisapothekerschaft wurden zeitnah einbezogen. Bislang (Stand Ende 2008) sind keine Umsetzungsschwierigkeiten des Projekts festgestellt worden. Für das Jahr 2010 sind turnusgemäß die erneute Überprüfung der regionalen Arzneimittelliste und die Auswertung der Erfahrungen vorgesehen.
Schlüsselwörter: Antikonvulsiva, Aut-idem-Substitution, regionale Arzneimittelliste, intersektorale Zusammenarbeit
Krankenhauspharmazie 2009;30:251–2.

Mitgabe der Übergangsmedikation vor Wochenenden und Feiertagen

Die Mitgabe der Übergangsmedikation bei der Entlassung vor Wochenenden und Feiertagen ist im Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen in den Routinebetrieb der Apotheke integriert und wird als pharmazeutische Serviceleistung von den Patienten, vom Pflegedienst und vom ärztlichen Bereich sehr gut akzeptiert. Basierend auf den Regelungen im Apothekengesetz erhalten Patienten, die zur Entlassung anstehen, ihre zur Überbrückung von Wochenenden und Feiertagen benötigte Menge an Arzneimitteln ausgeeinzelt und verblistert durch die Apotheke. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker wird als qualitätssichernde Maßnahme in der transsektoralen Versorgung gesehen und stellt zum Teil auch eine Entlastung für die ärztlichen Mitarbeiter dar.
Schlüsselwörter: Übergangsmedikation, patientenindividuelle Verblisterung, Entlassberatung, transsektorale Versorgung
Krankenhauspharmazie 2009;30:253–4.

Die Rolle des Apothekers bei der Erarbeitung klinischer Leitlinien

Beispiel: Einsatz systemischer Antimykotika bei Tumorpatienten

Arzneimitteltherapiestandards im klinischen Bereich dienen der Vermeidung von Verordnungsfehlern und damit der Erhöhung der Patientensicherheit sowie einem ökonomisch-rationalen Medikamenteneinsatz. Bei der Erarbeitung und Ergänzung derartiger Leitlinien ist die Mitarbeit des Apothekers hilfreich und praxisrelevant, findet allerdings bisher noch zu selten statt. Am Universitätsklinikum Freiburg unterstützt ein Apotheker in enger Kooperation die Ärzte der Abteilung Hämatologie und Onkologie bei der Erstellung und Aktualisierung der internen Leitlinie für den Einsatz systemischer Antimykotika bei Tumorpatienten. Dabei konnte durch die direkte Interaktion mit den Ärzten auf Station die Qualität der Beratung und Behandlung beim Einsatz systemischer Antimykotika effektiv unterstützt und ergänzt werden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Vorgehensweise in der Zusammenarbeit zwischen Apotheke und Hämatologie/Onkologie bei der Erarbeitung klinikinterner Leitlinien darzustellen.
Schlüsselwörter: Klinische Leitlinien, systemische Antimykotika, interdisziplinäres Team, Apotheker auf Station
Krankenhauspharmazie 2009;30:255–8.

Mehr Kompetenz und Verantwortung für Pflegekräfte

Die „Medikamenten-Positivliste“ an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH)

Die „Medikamenten-Positivliste“ ist im Rahmen des Projekts „Übernahme ausgewählter Tätigkeiten aus dem ärztlichen Bereich durch das Pflegepersonal“ entstanden. Sie umfasst alle i. v. Medikamente, die eine Pflegekraft nach einer theoretischen Unterweisung durch den Krankenhausapotheker auf ärztliche Anordnung selbstständig applizieren darf.
Schlüsselwörter: Medikamenten-Positivliste, intravenöse Applikation, pharmakologische Schulung, Pflegekräfte
Krankenhauspharmazie 2009;30:259–61.

Antimikrobielle Venenkatheter

Klinischer Effekt nur bei kurzer Liegedauer?

Zentrale Venenkatheter sind bei Intensivpatienten zur parenteralen Flüssigkeitszufuhr und Applikation von i.v. Medikamenten oft unentbehrlich. Liegen die Katheter mehr als 3 Tage, steigt jedoch das Risiko, dass sich Erreger am Kathetermaterial festsetzen und eine Infektion auslösen. Die Verwendung antimikrobieller Kathetermaterialen kann die Erregerbesiedlung unterdrücken. Ob dies auch zu einer Verringerung klinischer Sepsisereignisse führt, wurde in einer neuen Meta-Analyse internationaler Literatur untersucht.

Vorhofflimmern

Zunehmend invasiv behandelt

Zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern werden zunehmend invasive Verfahren wie die Katheterablation eingesetzt. Hierbei wurden in den letzten zehn Jahren entscheidende Weiterentwicklungen verzeichnet. Auch im medikamentösen Bereich zeichnet sich nach langer Zeit mit dem Mehrkanalhemmer Dronedaron ein Fortschritt ab. So das Fazit eines Medienseminars, veranstaltet von Sanofi-Aventis in Hamburg im November 2008.